خشونة الركبة
إعداد: دكتور ناصر بندر – طبيب عظام دكتور بشير رمضان العنزي – استشاري جراحة عظام
الخميس، 5 ربيع الأول 1439هـ

 التشخيص والخيارات العلاجية

كوننا سنتحدث عن خشونة الركبة، سوف نبدأ حديثنا عن تكوين الركبة من الناحية التشريحية

ماهي الركبة ؟

الركبة عبارة عن مفصل متحرك يسمح للساق بالتحرك حركة أمامية وخلفية، وتتكون الركبة من عظمتي الفخذ والساق بالإضافة إلى عظمة الصابونة، وتعتبر الركبة أكبر مفصل في جسم الأنسان.

الغضروف: وهو  طبقة رقيقة من الانسجة تغطي (تبطن) مفصل الركبة من الداخل مهمتها تأمين نعومة

و سلاسة حركة المفصل بالإضافة إلى إفراز السائل الزلالي.

الغضاريف الهلالية: تساعد على امتصاص الصدمات.

العضلات والأربطة: والتي تساهم مجتمعتا في الحفاظ على استقرار الركبة أثناء الوقوف أو الحركة.

ما هي الخشونة (الاحتكاك) ؟

يمكن تعريف الخشونة بأنها مرض مزمن ناتج عن تآكل الغضاريف الناعمة التي تغطي سطح المفصل مما يحدث ضعف في تماسكها ويؤدي هذا إلى ظهور شقوق و تصدعات في سطح الغضاريف، ومع تقدم التآكل بالتدريج تبدأ العضمة في التكشف و الظهور مما يسبب الآماً و صعوبةً في الحركة.

ماهي أسباب خشونة الركبة و العوامل المساعدة على ذلك ؟

  • يعد التقدم في العمر  أهم سبب للخشونة، مع العلم أن هناك عدة عوامل تساهم في زيادة نسبة الإصابة بهذا المرض.
  • العوامل الوراثية.
  • الوزن الزائد.
  • جنس المريض، النساء أكثر إصابة بعد سن الخمسين.
  • العادات الخاطئة، مثل الجلوس لفترات طويلة في وضعية التربيعة والعزوف عن مزاولة الرياضة بشكل منتظم.
  • عيوب الركبة الخلقية
  • إصابات الركبة، تتعرض الركبة للإصابات مثل الإلتهابات (الفيروسية أو البكتيرية) والكسور وتمزق الأربطة الصليبية (المتصالبة) أو الغضاريف الهلالية يؤدي في النهاية إلى زيادة نسبة حدوث الخشونة.
  • الإجهاد المتكرر للركبة، مثل الإكثار من صعود و نزول الدرج، بالإضافة للرياضات العنيفة.
  • أمراض الروماتيزم، كإلتهاب المفاصل الروماتيزمي و داء الذئبة الحمراء.

ماهي أعراض خشونة الركبة ؟

  • الألم.
  • تصلب أو تيبس الركبة.
  • تورم الركبة.

كيف يتم تشخيص خشونة الركبة ؟

يتم التشخيص من خلال التاريخ المرضي والفحص السريري و بالفحوصات، وفي الغالب تكون الأشعة العادية (السينية) كافية.

  1. التاريخ المرضي
  2. 2.      الفحص السريري (الإكلينيكي)
  3. الفحوصات

هو حجر الزاوية في التشخيص، حيث يأتي المريض إلى العيادة شاكيا ألم بسيط إلى متوسط في حدته حول المفصل، يزداد مع المجهود الحركي كالمشي أو صعود الدرج، ويزول مع الراحة والأدوية المسكنة للآلام.

لكن مع تقدم المرض وتدهور حالة المفصل تصبح الآلام شديدة إلى درجة أنها توقظ المريض من نومه وتصبح  الأعمال اليومية كالصلاة والجلوس على الأرض وحتى الذهاب إلى الحمام   عملا مرهقاً وفي هذه المرحلة المتقدمة  تكون الأدوية المسكنة عديمة الجدوى.

و من المهم تحديد سبب الألم بدقة لوصف العلاج المناسب له , مع العلم أن الألم قد يكون نتيجة أحد العوامل التالية:

  • إلتهاب الغشاء المبطن للمفصل.
  • وجود قطع بالغضروف الهلالي.
  • إحتكاك العظام ببعضها.
  • وجود الزوائد العظمية.
  • ألم بالضغط على مفصل الركبة, خاصة من الداخل.
  • نقصان في المدى الحركي, أي الثني والمد.
  • تقوس في الركبتين ( تفحج ) في الحالات المتقدمة.
  • ·          تضيق في مساحة المفصل.
  • ·          هشاشة موضعية حول الركبة.
  • ·          زوائد عظمية على جانبي المفصل.
  • ·          إنحراف في استقامة الركبة. 
  • ·          احتكاك بين العظام في المراحل المتقدمة.

ويكون موجهاً بما حصل عليه الطبيب من معلومات خلال الحديث مع المريض عن شكواه, وغالباً ما تكون العلامات كالتالي:

في الغالب تكون الأشعة السينية كافية للتشخيص ولتقييم الخشونة, و علامات خشونة الركبة في الأشعة هي كالتالي:

ماذا بعد التشخيص ؟ وما هي الخيارات العلاجية ؟

بعد أن يتم تشخيصيك بخشونة الركبة تتراوح الخيارات العلاجية بين العلاج التحفظي أو التدخل الجراحي، لكن يجدر الإشارة إلى أنه لا يوجد دواء أو حل جذري ونهائي لمرض خشونة الركبة ولا يمكن القضاء على المرض تماماً بالعلاجات، وإنما يكون هناك تحكم في الأعراض وإزالة للآلام وإبطاء لسرعة تطور المرض عن طريق الخيارات العلاجية المختلفة, و يعتمد اختيار التدخل المناسب على ثلاثة عوامل مهمة  وهي:

  • حالة المريض الصحية.
  • الأعراض و خاصة الألم.
  • مرحلة المرض.
  • تعديل نمط الحياة اليومي.
  • تخفيف الوزن الزائد.
  • الأدوية الطبية. 

أولا : العلاج التحفظي

و يلجأ إليه في المراحل الأولى من الخشونة  كخط العلاج الأول وذلك للتحكم في الأعراض والإبطاء من سرعة تقدم المرض, وبالإمكان استخدامه كإجراء مؤقت في انتظار التدخل الجراحي للمراحل المتقدمة وللعلاج التحفظي عدة اشكال, منها :

ممارسة الرياضة الخفيفة كالمشي السريع (البطيء يضر بالركبة) والسباحة والأثقال الخفيفة والابتعاد عن الجلوس في وضعية التربيعة والقرفصاء وعدم استخدام الحمام العربي.

الفيتامينات والكالسيوم: وهي ذات تأثير محدود, وتستخدم كأدوية مكملة في حالة وجود نقص في الكالسيوم أو الفيتامينات.

 

أدوية هشاشة العظام: وتعطى للشخص المصاب بالهشاشة.

المسكنات: وتشمل الأقراص والمراهم المسكنة, لكن يجب الانتباه إلى المضاعفات الجانبية المحتملة وخاصة على الجهاز الهضمي.

الأبر: وهي نوعان:

 الأبر الزيتية (الزلالية ): ونسبة نجاحها تتراوح بين 50 -70 %, ويقتصر استخدامها على المراحل الاولى من الخشونة.

أبر الكورتيزون: ونسبة نجاحها أقل من 50 % وبشكل عام لا ينصح باستخدامها.

  • استخدام الأجهزة المساندة:
  • الصلاة.
  • عندما يزداد الألم:
  • العلاج الطبيعي.
  • استطالة العضلة الرباعية الأمامية.
  • استطالة عضلات الركبة الخلفية.
  • وأنت جالس أو مستلقي على ظهرك أرفع الساق إلى أعلى والركبة في استقامة تامة.
  • ركوب الدراجة الثابتة وزد السرعة بالتدرج.
  • ضع منشفة تحت ركبتك ثم أضغط عليها بركبتك لمدة (10) ثوان.
  • وأنت مستلق على ظهرك إثن الركبتين مع ثبات القدمين ثم أرفع الحوض للأعلى.
  • تمسك بحافة الكرسي، إثني الركبتين قدر المستطاع بادئاً من استقامة كاملة (توقف إذا شعرت بالألم) حافظ على هذا الوضع لمدة (5) ثوان ثم قف مستقيماً، كرر التمرين (10) مرات.
  • ضع قطعة من الخشب بارتفاع (10) سم ثم أصعد على قطعة الخشب كأنك تصعد الدرج، كرر التدريب (10) مرات لكل قدم، في حالة صعوبة الصعود يمكن الاستعانة بعكاز أو حافة الكرسي.
  • أجلس أو استلق على ظهرك وأسحب قدميك في اتجاه ردفيك مع ثني الركبة، كرر التمرين (10) مرات لكل جهة.
  • التدريب بالمنشفة: مد القدم مع استقامة الركبة تماماً، وشد أعلى القدم بواسطة المنشفة، حافظ على هذا الوضع لمدة (10) ثواني، كرر التمرين (5) مرات لكل السابق.
  • نم على بطنك، إثني الركبة ببطء وثبت الرجل في وضع الثني لمدة (10) ثواني ثم أنزلها ببطء، كرر التمرين (5) مرات لكل جهة.
  • في وضع الجلوس ضع ثقلاً أسفل الساق أو بدون ثقل حسب الاستطاعة ثم أرفع الساق ببطء، كرر التمرين من 20 – 30 مرة.
  • وأنت مستلقي على جنبك أرفع الساق للأعلى.
  • عملية منظار الركبة .
  • عملية تعديل تقوس الساقين حول الركبة .
  • مفصل الركبة الصناعي.
  • تعاد الفحوصات الروتينية ( مثل مستوى الهيموجلوبين و أشعة الصدر).
  • تؤخذ علاماته الحيوية ( ضغط الدم, معدل نبضات القلب, معدل التنفس و الحرارة ) و تقاس بانتظام على فترات محددة.
  • كإجراء احترازي يتم توفير وحدتي دم, ويفضل أن يتبرع بهما المريض قبل فترة كافيه وذلك للتقليل من مضاعفات نقل الدم إذا دعت الحاجة.
  • يقيم مره أخرى من قبل طبيب التخدير.
  • إذا لزم الأمر قد يستعان برأي أطباء التخصصات الأخرى, مع إجراء الفحوصات اللازمة.
  • ارشادات خاصة تعطى لفئة معينة من المرضى كإيقاف دواء الأسبيرين أسبوع قبل العملية.
  • أخذ الموافقة الرسمية من المريض للمضي قدماً في إجراء العملية.

 مثل عكاز المشي والأحذية الطبية اللينة وبعض أنواع الأربطة الطبية للركبة .

 إذا كنت تعاني من الألم أو صعوبة في الصلاة فيفضل الصلاة على الكرسي .

مع وجود حرارة في الركبة فإن استخدام الكمادات الباردة لمده 10 دقائق يخفف من الالم، ينصح بالتوقف عن الاعمال اليومية, عندما يكون الالم شديداً.

ويتمثل في تقوية العضلات المحيطة بالركبة, وتكمن أهميته في أمرين:

أ – يساعد على التخفيف من الحمل الزائد على الركبة مما يؤدي بدوره على تخفيف الأعراض المصاحبة للخشونة .

ب – يسهل من عملية العلاج التأهيلي بعد التدخل الجراحي . 

مع العلم أن البرنامج الرياضي يجب أن يشتمل على تمارين اللياقة, المرونة, الاستطالة الطبيعية للعضلات والتمارين الوظيفية, و تمارس التمارين الاقل )3 – 4) مرات في الاسبوع وفي كل مرة من       (15 – 30) دقيقة ابدأ ببطء ثم زد سرعتك تدريجيا خلال التمارين.

وهذه التدريبات كالتالي:

 

ثانياً : العلاج الجراحي:

عندما يكون الألم شديداً ويفشل العلاج التحفظي في التحكم به مع وجود علامات الخشونة المتقدمة, في هذه الحالة يصبح التدخل الجراحي هو الحل الأمثل.

ماهي أنواع التدخل الجراحي ؟

 وهي عملية ذات نسبة نجاح ضئيلة وغير دائمة على المدى الطويل ولا ينصح بها في معظم الحالات.

وينصح بها خاصة في الحالات التي تكون فيها الخشونة  نتيجة التواء غير طبيعي في الساقين والمرض في بدايته.

و هو الخيار الأفضل لشريحة كبيرة من المرضى كونه يخفف من الألم و يزيد من مدى الحركة.

ماذا يحدث بعد إقرار العملية ؟

أولاً : قبل التنويم:

 يتناقش الطبيب مع مريضه عن الخيارات الجراحية المتاحة مع الأخذ بعين الاعتبار الإيجابيات والسلبيات لكل إجراء مع المضاعفات المحتملة, وتحديد ما هو مناسب لحالة المريض.

 يقوم الطبيب بإخذ التاريخ الطبي المفصل مع القيام بفحص طبي شامل , وإجراء الفحوصات الروتينية  وذلك :للوقوف على حالة المريض الصحية, ومدى جاهزيته للعملية بالإضافة إلى امكانية إجراء العملية من عدمها، تحديد الفحوصات والإجراءات اللازمة قبل العملية .ويقوم بذلك طبيب التخدير في عيادة خاصة, بعد إقرار العملية وقبل التنويم.

ثانياً : التنويم:

ويتم تنويم المريض قبل يوم إلى يومين من موعد العملية , وخلال ذلك :

ثالثاً : يوم العملية:

  • يصوم المريض من منتصف الليل الفائت عن الأكل والشراب.
  • يعطى المريض جرعة من المضاد الحيوي قبل البدء في العملية.
  • خطوات العملية. 
  • يتم تخدير المريض (نصفي أو كامل).
  • تستغرق العملية ساعة إلى ساعة ونصف.
  • يقوم الجراح بعمل فتحة طولية في مقدمة الركبة.
  • تهيئ نهاية عظم الفخذ السفلى ونهاية عظم الساق العليا لاستقبال المفصل الصناعي وذلك بقصهما باستخدام أدوات خاصة.
  • يتم بعد ذلك تركيب الأجزاء الصناعية مكان الجزء المتأكل من الركبة, مع العلم أن بعضها يحتاج إلى مادة اسمنتية لتثبيتها وذلك يعتمد على نوع المفصل المستخدم في العملية.
  • يتأكد الجراح من حركة المفصل و ثباته.
  • تغلق الركبة حسب الطرق المتعارف عليها مع استخدام الخيط الطبي أو الدبابيس لخياطة الجلد.
  • يبقى المريض صائماً و تحت الملاحظة الدقيقة حتى يسترد وعيه كاملاً.
  • يتم وضع ثلج على الركبة (6) مرات في اليوم كل مره لمده 20 دقيقه وذلك في أول يومين بعد العملية.
  • يتناول المريض المضاد الحيوي لمدة تتراوح بين 24 إلى 72 ساعة , مع أخذ مسكنات الألم المناسبة.
  • في اليوم الثاني من العملية يبدأ المريض بالمشيء بالمشاية, و يتم تخفيف غيار الجرح وإذا كان هناك أنبوب خارج من الجرح يتم إخراجه وكذلك يبدأ العلاج الطبيعي.
  • العلاج الطبيعي للصدر و ذلك لتفادي مشاكل الصدر كالالتهابات والتخلص من الإفرازات.

الألم بعد العملية أشد منه قبل العملية, لكن الألم يخف بالتدريج حتى يتلاشى خلال فترة تتراوح بين الشهر إلى شهرين.

ماهي مضاعفات ومخاطر العملية ؟

باتت عملية استبدال الركبة بمفصل صناعي من العمليات الشائعة عالمياً حيث يتم إجرائها لأكثر من مليون شخص حول العالم سنوياُ, وتعتبر أيضاً من العمليات الآمنة لتدني نسبة المضاعفات فيها مع العلم أن حالة المريض الصحية تلعب دوراً كبيراً في حدوث معظم تلك المضاعفات.

  • مضاعفات نقل الدم: كانتقال العدوى أو الحساسية لبعض مكوناته، لذا لابد من الفحص الدقيق في بنك الدم وتبرع المريض بالدم قبل العملية بفترة كافية وذلك لاستخدامه في حال الضرورة.
  • تصلب أو تيبس المفصل الصناعي: ولا بد من العلاج الطبيعي المكثف والفحص السريري لاستبعاد المشاكل التي تحتاج تدخل جراحياً كعدم ثبات المفصل.
  • مضاعفات التخدير: ويلزم التقييم الكامل لحالة المريض الصحية عن طريق أخصائي التخدير مع تحديد الطريقة الأنسب لحالته.
  • فقدان الدم (بعد العملية أو قبلها): لا بد من التحكم بالنزيف داخل العملية عن طريق أدوات طبية خاصة وتجهيز وحدتي دم مطابقة لفصيلة دم المريض لاستخدامهما عند الحاجة. 
  • الجلطات (خاصة الرئوية أو التي تحدث في أوردة الطرف السفلى): لا بد من أخذ مسيل للدم لفترة أسبوعين بعد العملية، وتجنب عدم الحركة أو النوم على السرير لفترات طويلة واتباع برنامج العلاج الطبيعي بعد العملية.
  • الالتهابات: لا بد من أخذ مضاد حيوي قبل وبعد العملية، تجنب العبث بالجرح بعد العملية سواءاً بالكشف المتكرر  أو استخدام وصفات طبية أو عشبية دون استشارة الطبيب المعالج.

 

العلاج الطبيعي:

العلاج الطبيعي بعد العملية يمر بعدة مراحل, ولكل مرحلة أهدافها.

الاسبوع الأول والثاني

الأهـــــداف:

  • الإستقلالية في المشي.
  • تقوية العضلات.
  • تحسين ثني الركبة.
  • السيطرة على ورم الركبة.
  • المشي بالمشاية.
  • حركة مفصل القدم للأعلى وللأسفل.
  • إستخدام جهاز المد والثني السلبي.
  • مد الساق مع الضغط على الركبة للأسفل لمدة 10 ثواني ثم استرخي.
  • رفع الساق مع إستقامة الركبة الكاملة لمدة 10 ثواني ثم استرخي.
  • سحب الكعب للأعلى بإتجاه الجسم والثبات لمدة 5 ثوان ثم بسط الساق بوضع الاستقامة.
  • تدريب استطالة العضلات الخلفية للركبة وذلك لمدة 5 ثوان بسط للركبة ومن ثم ثني الركبة.
  • المحافظة على إستقامة الركبة.
  • تمرين البسط والثني للركبة حيث تكون اصابع القدم مشدودة للداخل أثناء بسط الركبة وذلك لمدة 5 - 10 ثواني.
  • تدريب المريض على صعود الدرج.
  • الإستمرار على التدريبات السابقة مع الزيادة.
  • التأكد من قدرة المريض على الحركة بدون مساعدة.
  • مراقبه ورم الركبة.
  • التأكد من القدرة على بسط الركبة في استقامة كاملة.
  • القدرة على ثني الركبة إلى 100 درجة.
  • المحافظة على قوة عضلات الركبة.
  • يستلقي المريض على جنبه ومن ثم يقوم برفع الركبة وهي مستقيمة وذلك لمدة              5-10  ثوان.
  • رفع الحوض للأعلى لمده 10 ثوان.
  • الجلوس على كرسي, سحب القدم على سطح املس باتجاه الكرسي ثم مدها مدا كاملاً
  • التمرين بفتح وضم الفخذين بواسطة كرة إسفنجية وأربطة مطاطية مدة 10 ثوان.
  • الإستمرار على التدريبات السابقة.
  • المحافظة على ثني وإستقامة الركبة.
  • المحافظة على قوة وإستطالة عضلات الركبة.
  • الوقوف على لوح التوازن.
  • استخدام الدراجة الثابتة.
  • رفع الساق باستقامة للأعلى مع وضع ثقل خفيف في نهاية الساق (سواءاً كنت على بطنك أو ظهرك).
  • تقوية عضلات الركبة الامامية باستخدام المطاط.
  • الإستمرار على التدريبات السابقة.
  • إستخدام السلم لثني الركبة.
  • وضع الجلوس الجزئي والظهر على الجدار والركبتين في وضع ثني 90-100 درجة.
  • استخدام جهاز الوقوف برجل واحدة.
  • يجب المحافظة على الوزن.
  • إذا قمت بأي علاج للأسنان أو اللثة فيجب لفت نظر طبيب الأسنان لوجود مفصل صناعي حتى يقوم بوصف مضاد حيوي لك قبل علاج الأسنان حتى لا يحدث التهاب للمفصل الصناعي.
  • يمكن ركوب الطائرة خلال شهر من الجراحة ولكن مع مراعاة الجلوس في كرسي بجوار الممر و القيام بتحريك الكاحل بعض الوقت عدة مرات و ذلك لتنشيط الدورة الدموية و تجنب حدوث جلطات. كما يفضل حمل بطاقة تفيد قيامك بتركيب مفصل صناعي لأن المفصل الصناعي يؤدي الى إطلاق إنذار أجهزة الكشف على المعادن في المطارات.
  • جهز غرفة بالطابق الأرضي, مع رفع الأشياء المتراكمة على الأرض  و إبعاد السجاد أو الأسلاك الكهربائية حتى لا تتعثر بها عند المشي.
  • ينصح بوجود شخص لمساعدتك بعد العملية.
  • تجنب قيادة السيارة في الأسابيع الأولى بعد العملية.
  • يمكن النوم في أي وضعيه مباشرة بعد الجراحة ( على الظهر أو البطن أو على الجنب).
  • قم بوضع وسادة أو فوطة تحت الكعب و لا تضع وسادة أسفل الركب.
  • يتم إستخدام المشاية أثناء الشهر الأول لحفظ التوازن ثم استخدام العكاز لمده شهر اخر.
  • عاده تنتهي الالام بعد 6 أسابيع ويرجع المريض لحالته الطبيعية (فتره النقاهة) بعد 3 شهور.
  • قياده السيارة بعد 6 اسابيع.
  • ينصح المرضى بالمواظبة على المشي لمدة نصف ساعة على الأقل يومياً.
  • المفصل الصناعي غير مهيأ للأنشطة الشديدة لذا يمنع الجري, القفز , الخ.
  • ويسمح بالسباحة, استخدام الدراجة الهوائية.
  • عند صعود السلم أبدأ بالرجل التي لم يتم إجراء الجراحة بها.
  • عند الهبوط أبدأ بالرجل التي بها المفصل مع العكاز.

الـتـمـاريــن:

الاسبوع الثالث والرابع:

في هذه المرحلة يكون المريض قد خرج من المستشفى لذا يجب على المريض مراجعة أخصائي العلاج الطبيعي, وذلك 3 مرات في الأسبوع.

الأهـــــداف:

الـتـمـاريــن:

الاسبوع الخامس والسادس

الأهـــداف و الـتـمـاريـن:

المرحلة المتقدمة من العلاج الطبيعي الاسبوع السابع إلى الثاني عشر

الأهـــداف و الـتـمـاريـن:

نصائح عامة:

أثناء النوم:

فيما يخص المشي:

فيما يخص الدرج (السلالم):

نلاحظ بعض المرضى عندهم عزوف عن عمليات المفصل الصناعي ويظنون أن عمليه المفصل الصناعي لا تتم الا اذا وصل المريض من الألم الحد الأعلى وأصبح لا يستطيع المشي, وهذا خطأ كبير لأن المريض إذا وصل إلى هذا الحد من الحالة فأن العضلات التي حول المفصل تكون ضعيفة وهذا يؤثر سلباً على نجاح العملية, لذا وجب عمل العملية عندما يكون الألم بدأ يؤثر على الحركة.

عند مراجعة طبيب الاسنان أخبره بوجود مفصل صناعي حتى يقول بوصف مضاد حيوي قبل علاج الاسنان، حتى لا يحدث التهاب للمفصل.