"خلع الكتف" الأسباب والعلاج
د. بشير رمضان العنزي و د. رائـد عبدالله أبـو طـالـب
استشاريين جراحة العظام
الخميس، 23 رجب 1438هـ

الـكــتـف:

هو عبارة عن عدة مفاصل تربط الذراع  بالجذع وتتكون من ثلاث أجزاء عظمية و هي كالتالي:

  • عظمة الترقوة.
  • عظمة لوح الكتف.
  • عظمة العضد.
  • مفصل الكتف الرئيسي (الكتف) وهو التقاء رأس - عظمة العضد (كُرة ) مع تجويف (الحُق)  في عظمة لوح الكتف .
  • مفصل بين عظمة لوح الكتف والضلوع من الجهة الخلفية.
  • مفصل عظمة الترقوة مع أعلى عظمة لوح الكتف من الامام.
  • مفصل عظمة الترقوة (من الجهة الداخلية) مع عظمة القفص الصدري.

ويتكون الكتف من أربعة مفاصل هي:

يعتبر مفصل الكتف الرئيسي أكثر مفصل في الجسم من حيث المرونة والحركة وذلك بسبب طبيعة هذا المفصل, حيث يتكون من رأس عظمة العضد وهي على شكل كُرةٍ كبيره يقابلها تجويف عظمي (الحُق ) في عظمة الكتف, وهذا التجويف العظمي صغير وضحل بحيث يعطي المفصل حريه أكثر للحركة (حركة الكُره داخل التجويف الضحل) مما يجعل مفصل الكتف معرضاً للخلع اكثر من غيره من المفاصل.

ولكن كيف يحافظ الكتف على استقراره إذا كان يتمتع بحرية كبيره في الحركة ؟

يعتمد إستقرار مفصل الكتف على العوامل التالية:

·         كبسوله قوية متينة ومرنة.

·         أربطه قوية تعطي المفصل إستقرار مع مرونة في نفس الوقت.

·         وجود غضروف دائري حول التجويف ( أي  الحُق ) مما يعطي التجويف عمقا أكثر, ويجعل رأس العضد (الكره) أكثر استقرار مع المحافظة على الحركة السلسة.

·         وجود عضلات قوية حول المفصل تعطي مرونة حركية أكبر.

كيف يمكن أن يحدث الخلع في مفصل الكتف ؟

قد يحدث الخلع للكتف نتيجة لـ:

·         حوادث السيارات.

·         الالتفاف المفاجئ.

·         السقوط على الطرف العلوي.

·         وهذه الاسباب تؤدي بدورها إلى تمزق الأربطة والغضروف المحيط بالتجويف في  بعض الأحيان , مما ينتج عنه خلع في مفصل الكتف.

·         عادة ما يكون التمزق من الجهة الأمامية للأنسجة مما ينتج عنه خلع أمامي للكتف.

يعتبر خلع الكتف من الحالات الطارئة التي يتم معاينتها في قسم الطوارئ, حيث يتم إعادة المفصل المخلوع إلى مكانه الطبيعي في الطوارئ تحت التخدير الجزئي.

غالباً ما يحدث  في فئة الشباب, ونسبة حدوثه في الذكور أكثر منها في الاناث.

حصول الخلع في سن مبكرة يزيد من نسبة الإصابة  بالخلع المتكرر (المزمن).

أكثر من 95% من خلوع الكتف هو خلع أمامي.

ماهي علامات الإصابة بخلع الكتف ؟

·           ألم شديد لا يحتمل.

·           الاحساس بعدم استقرار المفصل وأن المفصل ليس في مكانه الطبيعي.

·          عدم القدرة على تحريك المفصل مع تغير شكله الخارجي.

·          قد يؤدي أحياناً إلى تغير في الاحساس باليد ( تنميل) نتيجة تضرر الاعصاب.

كيف يتم علاج خلع الكتف في الطوارئ ؟

·         معاينة المريض وأخذ القصة المرضية ومعرفة كيفية حدوث الإصابة.

·          فحص المريض للتأكد من عدم وجود إصابات أخرى وكذلك فحص الاعصاب.

·         عمل أشعه للتأكد من الخلع وكذلك التأكد من عدم وجود كسر مع الخلع.

يُعطى المريض مخدر جزئي في الطوارئ (أو تخدير عام في غرفة العمليات ) يتم بعدها إرجاع الخلع (أي إعادة رأس عظمة العضد إلى مكانها الطبيعي في الحُق) بدون تدخل جراحي.

·           تكون إعادة الخلع بسيطة في أغلب الاحيان ولا تحتاج إلى تدخل جراحي ولكن في بعض الحالات والتي نادراً ما تحدث لا يستطيع الطبيب إرجاع الخلع إلا بالعمل الجراحي.

·          يتم إجراء أشعه بعد إعادة المفصل للتأكد من أن المفصل في المكان الصحيح وكذلك عدم وجود أي كسر.

·         تثبيت الكتف لعدة أيام قد تصل الى ثلاث اسابيع باستخدام مثبت خاص بالكتف.

·          يُعطى المريض بعض الأدوية مثل مسكنات الألم عند مغادرة الطوارئ.

((تعرضي للخلع يعني أن الخلع سيتكرر, وأنني سوف احتاج إلى عمليه جراحية)) هل هذه المقولة صحيحة؟؟

بالتأكيد لا، صحيح أن الخلع يؤدي إلى تمزق الغضروف والأربطة الأمامية للكتف في الغالب, ولكن هذا لا يعني التكرار أو حتمية التدخل الجراحي, فإبقاء الكتف في وضع ثابت باستخدام المثبت واتباع نصائح الطبيب يساعد على التئام هذا التمزق وبالتالي تقليل نسبة تكرار الخلع والعملية في المستقبل  إن شاء الله . أما إذا تكرر الخلع فهذا يعني إرتفاع نسبة الحاجه الى العملية.

أُعاني من تكرر الخلع في مفصل الكتف وقد قال لي الطبيب  )تحتاج إلى عملية إصلاح للغضروف) ما معنى ذلك ؟

·         تتم هذه العملية عادة بالمنظار أو الشق الجراحي، ومع تطور جراحة المفاصل أصبح إصلاح الغضروف بالمنظار أكثر شيوعاً، وعادة ما يتم عمل فتحتين إلى ثلاث فتحات صغيره حول مفصل الكتف يتم خلالها تثبيت الغضروف بالعظم بواسطة مثبتات جراحية.

·         أما إذا كان هناك تآكل بالغضروف ومع تآكل في جزء من التجويف العظمي (الحُق) فيتم إجراء عملية جراحية يتم فيها تدعيم هذا النقص المتآكل بطُعم عظمي عضلي حسب ما تقتضيه حاجة المريض.

ماهي الإجراءات المتبعة بعد التشخيص ؟

معرفة أسباب الإصابة من المريض مع فحص كامل للكتف حيث أن المريض يشعر بعدم إستقرار الكتف عندما يستخدم الكتف في الرمي أو الرياضة.

·         عمل أشعه إكس لفحص عظام المفصل.

·         عمل أشعة مغناطيسية للتأكد من التشخيص وكذلك تقييم الغضاريف والأربطة والعضلات.

·         شرح العملية كاملة للمريض مع العلم أن العملية قد تكون بالمنظار أو الشق الجراحي.

ماهي عملية منظار الكتف ؟

المنظار  عبارة عن عملية يتم فيها تنظير الكتف من الداخل, وعادة ما يتم عمل فتحة صغيرة تدخل من خلالها كاميرا جراحية (من الجهة الخلفية للكتف) بالإضافة إلى فتحتين اخريتين من الأمام يتم من خلالهما إدخال أدوات جراحية خاصة لاستخدامها في التشخيص وإجراء العملية.

أيهما أفضل في عملية إصلاح الغضروف, الشق الجراحي أم المنظار؟

بشكل عام تعتبر عملية المنظار أفضل, وذلك لعدة أسباب و منها:

·         فحص المفصل بالمنظار ( الكاميرا ) يعطي صوره أوضح وتشخيص أدق و بدون الحاجة لفتحه جراحية كبيرة.

·         ألم أقل بعد العملية.

·         وقت أقصر للنقاهة.

·         ضرر أقل للأنسجة المحيطة بالمفصل مما يقلل من نسبة حدوث المضاعفات.

·         علاج طبيعي أسهل وأسرع بعد العملية .

·         من الناحية الجمالية فتحاتُ صغيرة حول المفصل أفضل من جرح كبير.

لكن هل يوجد مضاعفات لعملية المنظار ؟ 

نعم ولكن بنسبه ضئيلة، منها على سبيل المثال:

·         نزيف داخل المفصل.

·          التهاب المفصل.

·         انتفاخ المفصل بالسائل الذي يستخدم أثناء العملية.

ماهي الاشياء الواجب على المريض معرفتها والاشياء التي يجب عملها قبل عملية منظار الكتف ؟ 

·         معاينة المريض من قبل الطبيب الجراح.

·         عمل فحوصات طبية مثل تخطيط القلب وأشعه للصدر وتحاليل الدم الرئيسية.

·         إذا كانت العملية في الكتف الاقوى سوف يعاني المريض من صعوبة في الاعمال اليومية وذلك لعدة اسابيع.

·         بعد العملية يبقى المريض في المستشفى من يوم إلى يومان (أو عملية اليوم الواحد).

·         إستخدام مثبت خاص للكتف  بعد العملية.

·         العلاج الطبيعي يمتد حتى ستة أشهر بعد العملية.

ما هي الترتيبات التي تحدث قبل إجراء العملية ؟

يجب تزويد الطبيب الجراح أو من ينوب عنه بالمعلومات التالية:

·         أي نوع من الأدوية التي يتعاطاها المريض وخاصة مسيلات الدم.

·         وجود أي نوع من الحساسية لدى المريض.

·         وجود مشاكل أو أمراض مزمنة مثل إرتفاع معدل السكر, إرتفاع ضغط الدم , الربو الشعبي, الصرع ..... إلخ.

·         وجود حمل إذا كان المريض أنثى.

·         معاينة المريض من قبل طبيب التخدير.

·         الموافقة الخطية والتوقيع على إقرار العملية.

·         التوقف عن الاكل والشرب قبل العملية بثمان ساعات.

·         وضع أنبوب وريدي للمحلول المغذي وإعطاء المريض جرعة من المضاد الحيوي قبل العملية بساعة أو عند بداية العملية.

·         طبيب التخدير هو الذي يحدد نوع التخدير (عام أو جزئي) حسب ما يراه بعد الاتفاق مع الجراح و المريض و بعد شرح الخيارات المتاحة للمريض.

ماذا يحدث أثناء العملية ؟

يتم وضع المريض إما على وضع شبيه بالجلوس أو النوم على الجهة السليمة، يتم بعدها عمل فتحة صغيره (6 –  8 ملم)  من الجهة الخلفية للكتف والتي يتم من خلالها تنظير الكتف من الداخل ثم عمل فتحتين أو أكثر من الجهة الأمامية حسب ما يراه الجراح أثناء العملية والتي يتم من خلالهما تثبيت الغضروف إلى العظم بواسطة مثبتات جراحية.

ماذا يحدث بعد العملية ؟ 

بعض المستشفيات تعتبر عملية منظار الكتف من عمليات اليوم الواحد (أيلا تحتاج إلى تنويم في الجناح) لذا يبقى المريض بعد العملية  في غرفة النقاهة حتى يستعيد وعيه كاملا ويبدأ بالأكل والشرب ثم يعطى مهدئات للألم واحياناً مضاد حيوي (حسب ما يراه الطبيب ) ليخرج إلى البيت ويراجع العيادة الخارجية في وقت لاحق.

 البعض الآخر من المستشفيات يفضلون إبقاء المريض (أي انه بعد النقاهة يذهب إلى الجناح ويبدأ بالأكل والشرب تدريجياً) ويؤذن له بالخروج بعد يوم أو يومين.

ينصح بوضع ثلج على الكتف ثمان مرات يومياً لمدة عشرون دقيقة  لتخفيف الورم والألم ومواصلة عمل ذلك لمدة شهر تقريباً مع الحرص على عدم تعريض الجرح والغيار للماء.

·          يتم تخفيف الغيار في اليوم الثاني للعملية.

·         قد يعاني بعض المرضى من ألم في الرقبة بعد العمل الجراحي , وهذا طبيعي وعادة ما يزول بعد عدة أسابيع.

·         يعطى المريض جرعات مضاد حيوي لمدة يوم واحد بعد العملية.

·          ينصح المريض بتحريك يده ومرفقه للتقليل من الانتفاخ في اليد والساعد.

·         يعطى المريض مهدئات قد تمتد إلى شهر في حالات معدودة.

·         ينصح المريض بالمتابعة في العيادة الخارجية حتى تنتهي فترة النقاهة (ستة أشهر).

·         يتم إخراج الغرز الجراحية بعد العملية بأسبوعين.

·         العلاج الطبيعي و يبدأ عادة بعد اسبوع من العملية.

متى يستطيع المريض مزاولة العمل وممارسة الرياضة (بعد العملية)؟

عادة ينصح المريض بمزاولة العمل بعد ثلاثة أشهر وهذا يساعد في الزيادة من فعالية العلاج الطبيعي وحركة المفصل بعد العملية, أما بالنسبة لممارسة الرياضة فينصح بتأخيرها إلى فترة ما بعد الستة أشهر لتقليل من نسبة حدوث الخلع مرة أخرى في حالة الإصابة بالملعب.

ماهي خطة العلاج الطبيعي والتمارين التي من الواجب على فعلها بعد العملية؟

يجب على المريض البدء بالعلاج الطبيعي بتوجيهات ومراقبة الطبيب الجراح وأخصائي العلاج الطبيعي حيث أنه (أي العلاج الطبيعي)  يعتبر من أهم عوامل نجاح العملية.

يتكون العلاج الطبيعي بعد العملية من مراحل متعددة يتم تحديدها حسب احتياج المريض والتي يمكن إختصارها في ثلاث مراحل تمتد كل مرحلة منها الى قرابة الشهر, وينصح المريض بعدم الإنتقال من مرحلة إلى آخري إلا بعد استشارة الطبيب والسؤال عن كيفية القيام بالأعمال اليومية في كل مرحلة (كالإستحمام, استخدام اليد وحركة الكتف, كيفية النوم……إلخ) حتى نعطي للأنسجة الوقت الكافي للالتئام.

 المرحلة الأولى:

 يتم فيها إستخدام مثبت قماشي خاص للكتف وينصح بإبقائه لمدة 24 ساعه يومياً حتى أثناء النوم وينصح بنزعه مرتين الى ثلاث مرات يومياً لتحريك مفصل الكوع والرسغ والعناية بنظافة الابط مع الحرص على عدم تحريك الكتف حركة عنيفة.

المرحلة الثانية:

يتم فيها البدء بتحريك مفصل الكتف تدريجياً تحت الملاحظة الطبية, و ينصح في هذه المرحلة بالتقليل من لبس المثبت وزيادة درجة الحركة الأمامية والخلفية.

كما ينصح في هذه المرحلة بتحريك مفصل الكتف بحركة دائريه تشبه حركة بندول الساعة, مع الأخذ بعين الاعتبار  أنه يجب تجنب حركات المباعدة أو حركات الدوران الخارجي.

المرحلة الثالثة:

 يتم فيها تحريك مفصل الكتف في جميع الاتجاهات بالتدريج . كما ينصح بالبدء بتقوية العضلات المحيطة بالكتف باستخدام حبل مطاطي.

بعد العملية بثلاثة أشهر ينصح المريض بممارسة تمارين الاستطالة وهي تساعد في تحسين المجال الحركي للكتف ويكون ذلك بإستخدام طريقة الحبل والبكرة أو العصا الطبية.

كما يستطيع المريض في نهاية هذه المرحلة البدء بحمل الاشياء بالتدريج والعودة إلى ممارسة العمل وينصح بعدم ممارسة الرياضة إلا بعد ستة أشهر من الإجراء الجراحي.